Formular Unfallanzeige

Datenerfassung für Kraftfahrzeugunfälle .

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1. Mandantendaten

Name (*)
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Vorname (*)
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Geburtsdatum
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Telefon
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Mobil
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Fax
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E-mail (*)
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Bankverbindung bei der
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Kontonummer
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BLZ
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Vorsteuerabzugsberechtigt
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Rechtsschutzversichert
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Versicherung
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Versicherungs Nummer (*)
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2. Unfalldaten

Unfalltag
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Unfallzeit
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Unfallort
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Polizeilich aufgenommen
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Aktenzeichen der Polizei
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3. Eigenes Fahrzeug

Kennzeichen
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Typ
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Baujahr
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km Stand
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Halter
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Fahrer
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Vollkaskoversicherung
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Selbstbeteiligung
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Finanziertes Fahrzeug
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Leasingfahrzeug
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Schadenshöhe
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soweit bekannt, sonst geschätzt

4. Gegnerisches Fahrzeug

Kennzeichen
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Typ
Ungültige Eingabe
Halter
Ungültige Eingabe
Fahrer
Ungültige Eingabe
Haftpflicht
Ungültige Eingabe
Vers.-Nr./Schaden-Nr
Ungültige Eingabe
soweit bekannt

5. Personenschaden

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falls ja
Name der Arztpraxis
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6. Versicherung

Gesetztlich krankenversichert
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Privat unfallversichert
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(*)    Aktualisieren
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Dr. Ortwin Krause
Ritterstraße 23
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Tel.  04821/68110

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